Akute und chronische Achillessehnenverletzung

Ursachen 

Die Achillessehne ist die Verbindung zwischen der Wadenmuskulatur und dem Fersenbein. Sie dient auf Grund ihrer besonderen anatomischen Konstruktion, zur Kraftübertragung von der in der Wadenmuskulatur gebildeten Kraft auf den Fuß und ist somit bei jedem Schritt, jedem Lauf oder jedem Sprung von ganz entscheidender Bedeutung.

Die akute Verletzung entsteht durch ein Ereignis, das von außen auf die Achillessehne wirkt. Oft ist es beispielsweise ein Schlag des Gegenspielers auf die Achillessehne. In den  häufigsten Fällen ist eine „innere“ Ursachen, wie eine plötzliche Spannungserhöhung, beispielsweise beim Sprintstart, können der Auslöser einer solchen Verletzung.

In vielen Fällen liegt aber bereits ein chronisches Leiden an der Achillessehne vor. Es ist meist die Folge einer lang anhaltenden Überlastung, einem unzureichendem Warm-up, eines falschen Laufstils, von bestimmten Medikamenten (Gyrasehemmer) oder es wird bedingt durch Fußfehlstellungen (Knick-Spreiz-Senkfuß) und dadurch entstehenden Überlastungen. Ebenso spielen äußere Einflüsse wie schlechtes, altes oder abgelaufenes Schuhwerk sowie der Untergrund beim Laufen  eine entscheidende Rolle.

 

Beschwerden

Bei der akuten Achillessehnenverletzung kommt es meist unmittelbar zu einem lauten Knall, der sich wie ein Peitschenschlag anhören kann. Ein direkter Schmerz ist selten damit verbunden. Durch die Zerreißung der umgebenden, die Achillessehne versorgenden, kleinen Gefäße, kommt es meist zu einer Schwellung und einem Bluterguss. Eine Einschränkung bei der Fußhebung kann ebenfalls auftreten.

Bei der chronischen Achillessehnenverletzung ist der Beschwerdebeginn häufig schleichend. Durch die fortlaufende Belastung kommt es langsam zu einer vermehrten Entzündungsreaktion um die Sehne. Dies hat eine Anschwellung und eine Zunahme der Schmerzen, so wie eine Bewegungseinschränkung zur Folge. Bei zunehmender Belastung kann es soweit kommen, dass man bei jedem Schritt Schmerzen verspürt.

 

Akutmaßnahmen

Die akute Verletzung wird am besten nach dem PECH (Pause-Eis-Compression-Hochlagern)-Schema direkt vor Ort, zum Beispiel auf dem Spielfeld oder am Wettkampfort behandelt.

Eine zügige Vorstellung in unserer chirurgischen Ambulanz sollte erfolgen, um sich alle möglichen Therapieoptionen (konservativ oder operativ) offen zu halten.

 

Vorgehen

Zunächst erfolgt bei uns eine eingehende körperliche Untersuchung zur Diagnosesicherung und zum Ausschluss möglicher Begleitverletzungen des Kapsel-Band Apparates.

Daran schließt sich standardmäßig eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie) an. Gegebenenfalls erfolgen zum Ausschluss möglicher knöcherner

Begleitverletzungen eine Röntgenaufnahme oder die Empfehlung einer Magnetresonanztomografie (MRT).

Je nach Diagnose kann nun das weitere Vorgehen geplant werden. Von konservativen Verfahren mittels Ruhigstellung in einer Orthese oder Gips, über die frei funktionelle Therapie ( ohne Ruhigstellung des Beines )bis hin zur operativen Versorgung, wird je nach Verletzungsmuster das für Sie richtige Therapieverfahren angewendet.

 

Operation

Sollte in Ihrem Falle eine Operation notwendig sein, wird diese bei einer akuten Verletzung möglichst innerhalb von 24h durchgeführt um ein Zurückweichen der Achillessehne so gering wie möglich zu halten.

Nach stationärer Aufnahme erfolgt zunächst die OP-Vorbereitung durch unser chirurgisches Team, sowie die Kollegen der Anästhesie. Häufig wird bereits vor der OP ein spezieller Gips zur Ruhigstellung angelegt, der nach erfolgter Operation bis zur abschließenden Wundheilung belassen werden kann.

Operative Verfahren sind offene Rekonstruktionen durch einen Hautschnitt auf der Innenseite der Achillessehne oder eine minimal –invasive  Technik, bei der durch die Haut genäht wird. Welches Verfahren für Sie das Beste ist und zur Anwendung kommt wird mit Ihnen vor der Operation individuell besprochen.

Bei chronischen Beschwerden kommt es häufig erst nach Ausreizung der gesamten konservativen Möglichkeiten (Physiotherapie mit Lymphdrainage, Stoßwellentherapie, exzentrischem Training, (Kinesio-)Taping, Injektionstherapie zur Gefäßverödung) zu einer Operation. Dabei kann sowohl offen wie auch endoskopisch die Achillessehne von ihrer Entzündungsreaktion befreit werden. Auch hier wird das Verfahren mit Ihnen vor der Operation individuell besprochen.

 

Nachbehandlung

Nach erfolgter Operation wird der Fuß in der Regel für wenige Tage in einem Gips ruhiggestellt, bevor ein Spezialschuh angepasst wird.

Eine Heilung der Achillessehne und des umliegenden Gewebes benötigt dennoch eine lange Zeit. Bis zur Wiedeerlangung der vollen Sportfähigkeit können 3-6 Monate inklusive Nachbehandlung von Nöten sein.

Anleitung zu Dehnübungen der Achillessehne

Stellen sie sich einbeinig mit dem Vorfußballen auf eine Treppe, sodass die Ferse und der Mittelfuß frei hinten überhängen. Halten Sie sich dabei gut am Geländer fest. Senken Sie nun mit gestrecktem Knie die Ferse langsam ab, sodass diese unter das Niveau der Stufe sinkt, auf der Sie stehen. Dadurch wird ein Teil der Muskulatur gedehnt, die über die Achillessehne an der Ferse ansetzt. Heben Sie die Ferse wieder an und wiederholen Sie die Übung 10x, gern auch beidseits. Beugen Sie nun das Knie und wiederholen de Übung damit erneut 10x. Gute Trainingseffekte sollten Sie erreichen, wenn Sie die Übung 3x täglich über mindestens 6 Wochen durchführen.

Chronischer Leistenschmerz bei Sportlern

Chronische Beschwerden der Leistenregion sind ein oft anzutreffendes Beschwerdebild im Sport. Häufig betroffene Sportler sind Fußballer, Läufer, Leichtathleten und Tennisspieler. Hinter den Beschwerden verbergen sich unterschiedliche Erkrankungen, oftmals werden sie durch mehrere Faktoren bedingt: Chronische Überlastung oder Fehlbelastung, fehlende muskuläre Stabilisierung des Beckens, sowie angeborene Fehlstellungen können zu Reizzuständen und Schädigung der Leistenregion führen.

Anatomisch eingrenzen lässt sich die Leistenregion durch das Leistenband, durch den geraden Bauchmuskel, sowie die beiden oberen Darmbeinkämmen. In der Mitte liegt die Schamgegend. Weitere wichtige Strukturen sind der Leistenkanal, die Knochen des Beckens und der Hüfte, sowie die muskulären Ansätze der Oberschenkelmuskulatur.

 

Ursachen

Folgende Erkrankungen können einen chronischen Leistenschmerz bedingen (akute Verletzungen durch Stürze beim Sport sind hier ausgeschlossen):

  

Nicht-knöcherne Pathologien:

  • Leistenbruch/“weiche Leiste“ (Inguinal-, Femoral-, Bauchwandhernie)
  • Muskelansatzentzündung (Ansatztendinosen)/ Sehnenabrisse der Oberschenkelmuskulatur
  • Schleimbeutelentzündungen (Bursitiden)
  • Nervenkompression
  • Urologische / Gynäkologische Erkrankungen (Blasenentzündungen, Prostatitis)
  • Erkrankungen der Baucheingeweide (Appendizitis, Colitis, Divertikulitis

Knöcherne Pathologien:

  • Schambeinentzündung
  • Ermüdungsfrakturen des Beckens
  • Wirbelsäulenerkrankungen
  • Hüfterkrankungen, Hüftgelenksverschleiß

Diagnostik

Durch die genaue klinische Untersuchung wird das Beschwerdebild eingegrenzt. Anschließende Untersuchungen sind z.B. die Ultraschalluntersuchung, insbesondere bei Verdacht auf eine Hernie und muskulären Beschwerden, die Röntgenuntersuchung / Computertomographie des Beckens bzw. der Wirbelsäule zum Ausschluss knöcherner Frakturen, sowie die Kernspintomographie, zur Diagnostik der Bänder und Muskeln und knöcherner Verletzungen.

 

Therapiemöglichkeiten

Die Therapiemöglichkeiten hängen von der zugrundeliegenden Erkrankung ab.

Bei Fehlstellungen und dadurch bedingte muskuläre Probleme bietet die konservative Therapie die besten Möglichkeiten. In Zusammenarbeit mit unserem Physiotherapiezentrum „Vitalis“ bieten wir manuelle Therapie, sowie klassische Physiotherapie zur Behebung von Fehlhaltungen an.

Bei Bestehen einer Leistenhernie sollte diese chirurgisch versorgt werden. Unser Bauch-chirurgisches Team ist auf die minimal-invasive Entfernung von Leistenhernien spezialisiert. Dieser Eingriff ist mit einem meist eintägigen stationären Aufenthalt verbunden, durch das endoskopische Verfahren (Schlüssel-Loch Technik) ist die Belastungsfähigkeit schnell wieder hergestellt.

Überlastungszustände können sich in pathologischen Frakturen oder chronischen Sehnenentzündungen äußern. Dann muss manchmal die Sportkarenz, also ein Sportverbot, ausgesprochen werden. Da wir selbst Sportler sind, wissen wir, welche Tragweite die Sportkarenz hat. Daher beraten wir Sie gerne, welche anderen Möglichkeiten es gibt, aktiv zu bleiben.

 

Knorpelschaden des Kniegelenks

Knorpel ist ein elastisches Körpergewebe, das die Belastung am Knochen des Gelenkes reduziert und die Reibung minimiert. Er gehört zu den Geweben, die selbst weder über eine Blut- noch Nervenversorgung verfügen. Die Ernährung erfolgt ausschließlich über die Gelenkflüssigkeit und über den Knochen, auf dem der Knorpel liegt.

Ein Knorpelschaden ist die Unterbrechung oder Defektbildung in dem eigentlich glatten Knorpelüberzug des gelenkbildenden Knochens.

Der Knorpelschaden am Kniegelenk wird bezüglich der Tiefe in 4 Grade eingeteilt:

Grad 1: Erweichung
Grad 2: Aufbrüche mit oberflächlicher Fransenbildung
Grad 3: tiefergehende Defekte, aber den darunter liegenden Knochen noch bedeckend
Grad 4: freiliegender Knochen

Knorpelschaden im Knie mit freiliegendem Knochen
Knorpelschaden Grad 3
Knorpelschaden Grad 4
Korpelabbruch an der Oberschenkelrolle
Kniescheibenfehllauf - Kniescheibe liegt nicht im Zentrum

Ursachen

Knorpelschäden am Kniegelenk können unterschiedliche Ursachen haben. Zum einen kann ein Knorpelschaden unmittelbar nach einem Unfall auftreten. Hierbei sind Prellungen und Verdrehungen des Kniegelenkes als häufige Mechanismen zu nennen. Diese können z.B. beim Fußballspielen oder Skifahren auftreten. Ebenso kann bei einer Kniescheibenluxation (Ausrenkung der Kniescheibe aus ihrer normalen Lage z.B. durch einen seitlichen Tritt gegen das Knie) ein relevanter Knorpelschaden sowohl der Kniescheibe als auch der Oberschenkelrolle (kniegelenkbildender Oberschenkelknochen) auftreten. Bei unfallbedingten (traumatischen) Knorpelschäden kann ein Knorpelstück vollständig aus seiner Umgebung herausgelöst werden und sich dann als sogenannter freier Gelenkkörper im Knie befinden.

Häufig gehen diese Formen von Knorpelschäden noch mit weiteren Verletzungen der Kniebinnenstrukturen einher (z.B. Meniskusriss, Kreuzbandriss).

Die nicht unfallbedingten Knorpelschäden sind degenerativer Natur, also Verschleißerscheinungen. Diese entstehen bei Stoffwechselerkrankungen wie z.B. Gicht oder Rheuma. Jahrelange Fehlbelastungen bei Beinfehlstellungen (X-Bein, O-Bein), Fehllauf der Kniescheibe und Übergewicht führen zu einer ungleichen bzw. übermäßigen Belastung und damit Knorpelabnutzung. Aber auch Infektionen können den Knorpel angreifen. Diese können akut, aber auch erst Jahre später auftreten (z.B. bei Borreliose).

Beschwerden

Das Hauptsymptom bei Knorpelschäden ist der Belastungsschmerz. Dieser kann mit wechselnden Schwellungszuständen durch Ergussbildung einhergehen. Wenn ein oder mehrere freie Gelenkkörper im Knie vorhanden sind, können diese zu Einklemmungserscheinungen führen – das Knie blockiert und kann nicht mehr bewegt werden. Ist ein Knorpelschaden sehr weit fortgeschritten und der Knorpel breitflächig abgenutzt, kann es im betreffenden Gelenkabschnitt zu hör- und fühlbarem Knochenreiben kommen.

Akutmaßnahmen

Treten Schmerz, Schwellung und Bewegungseinschränkung nach einem Unfall auf, sollte das betroffene Gelenk geschont werden. Kurzfristige Kühlung und Salbenverbände dienen der Lokaltherapie, unterstützend helfen Schmerzmittel. Hierbei sollte auf Aspirin-haltige Mittel verzichtet werden, um ein weiteres Einbluten und damit eine Zunahme der Schwellung zu verhindern.

Bei schleichendem Auftreten der Beschwerden ist von einem verschleißbedingten Schaden auszugehen. Das Gelenk sollte möglichst nicht überfordert werden, eine Ruhigstellung muss nicht sein. Impulssportarten mit schnellen Stopp-Wendebewegungen (Fußball, Badminton Handball etc. ) und ausdauerndes Laufen auf hartem Untergrund sind jetzt nicht mehr angezeigt. Ausdauersportarten (Fahrradfahren, Walken, Schwimmen etc.)  mit wenig Gelenkbelastung können aber durchaus weitergeführt werden, bis eine Diagnose gesichert ist. Auch hier dienen nächtliche Salbenverbände und die Einnahme von Schmerzmitteln der Schmerzreduktion.

Vorgehen

Nach einem Unfall ist die Durchführung eine Röntgenaufnahme des Kniegelenkes unabdingbar. Hier gilt es vor allem, knöcherne Begleitverletzungen auszuschließen. Der behandelnde Arzt entscheidet dann über das weitere diagnostische Vorgehen. Liegt ein praller Kniegelenkserguss vor, wird der Arzt Ihnen eine Kniegelenkspunktion vorschlagen. Sie dient zum Einen der Schmerzreduktion durch Druckentlastung, zum Anderen auch der Diagnostik. Ist der Erguss blutig, sollte zügig (z.B. innerhalb der nächsten 3 Tage) eine Kniegelenksspiegelung (Arthroskopie) durchgeführt werden. Ein blutiger Erguss deutet eindeutig auf eine Verletzung von Kniebinnenstrukturen (Kreuzbandriss, Meniskusabriss, Knorpelausriss aus der Knochenlamelle) hin, der keinen größeren Aufschub der Behandlung mehr duldet. Liegt eine Kniegelenksblockade vor, sollte hier ebenfalls aus eben genannten Gründen zügig eine Arthroskopie erfolgen, denn je nach Befund kann diese auch sofort therapiert werden.

Bei den verschleißbedingten Knorpelschäden gilt es, je nach vermuteter Ursache auch eine Laboruntersuchung durchzuführen. Es sollte bei Verdacht auf Gicht die Harnsäure, bei Verdacht auf Rheuma entsprechende Rheumafaktoren, bei Verdacht auf entzündliche Ursachen z.B. Antikörper gegen Borrelien, Chlamydien oder Salmonellen bestimmt werden. Dies wird der untersuchende Arzt individuell mit Ihnen besprechen.

Knorpel-Knochenzylinder
Entfernung Knorpelschaden der Kniescheibe
Mikrofrakturierung
Refixiertes Knorpelstück

Operation

Grundsätzlich kann ein Knorpelschaden durch zwei operative Verfahren (minimalinvasiv arthroskopisch oder offen mittels Gelenkeröffnung) behandelt werden.
Bei einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) wird über zwei kleine Hautschnitte zum einen die stiftförmige Kamera (Arthroskop) und zum anderen die notwendigen Instrumente ins Knie eingeführt. Manchmal sind – je nach Befund – zusätzliche Schnitte notwendig. Mit diesem Verfahren kann das Ausmaß der Schädigung unter Sicht festgestellt werden.
Alle Knorpelschäden, bei denen die Knochenoberfläche noch intakt ist (Grad 1-3), werden geglättet und zum Teil auch mit einer Plasmafeldsonde bei ca. 25°C oberflächenversiegelt. Dies dient dazu, stabile Ränder zu schaffen, damit ein Fortschreiten des Schadens solange wie möglich aufgehalten wird.Alle jetzt weiter beschriebenen Maßnahmen sind knorpelregenerativ und nur dann angezeigt, wenn sich der Schaden ausschließlich auf eine beteiligte Gelenkhälfte (also nur Oberschenkelrolle oder nur Unterschenkelplateau oder nur die Lauffläche der Kniescheibe oder nur die Kniescheibe selbst) beschränkt. Wenn der Knorpelschaden schon bis auf den Knochen reicht, hängt die Therapie vom Größenausmaß ab.
Eine Ausdehnung von bis zu 3cm² kann durch eine sogenannte Mikrofrakturierung (Knochenanbohrung) therapiert werden. Hierzu wird eine Ahle in das Kniegelenk eingebracht, mit welchem im Abstand von 3-4 mm die Knochengrenzzone soweit eröffnet wird, bis Blut aus dem blutführenden Knochenmark austritt. Ziel ist, dass die einschwemmenden Zellen den Knorpeldefekt auffüllen. Das entstehende Gewebe ist immer minderwertiger als der originäre Knorpel. Es dient jedoch dazu, das schnelle Fortschreiten des Schadens aufzuhalten.
Alle Defekte, die größer als 3 cm² sind, werden über die Eröffnung des Kniegelenkes (Arthrotomie, so genanntes offenes Verfahren) therapiert.
Ein Schaden von 3 - 5cm² kann über eine Knorpel-Knochen-Transplantation (OATS) behandelt werden. Hierfür wird aus der Defektzone ein Knochenzylinder und aus  einem nichtbelastungsabhängigen Bereich ein entsprechender Knorpel-Knochenzylinder ausgestanzt und letzterer in den Defekt eingesetzt. Das entstandene Loch wird durch Regeneration wieder selbst aufgefüllt, kann jedoch unmittelbar postoperativ zu Nachblutung und Schmerzen führen. Es können, um eine Defektzone vollständig aufzufüllen, mehrere Zylinder transplantiert werden.
Ein Schaden, der größer als 5 cm² misst, kann – wenn die darunter liegende Knochenschicht (Knochenlamelle) intakt ist – über eine Knorpelzelltransplantation (autologe Chondrozytentransplantation) therapiert werden. Hierzu wird in einer ersten Arthroskopie ein Knorpelstück entnommen und damit in einem Labor in einem speziellen Verfahren weitere Knorpelzellen angezüchtet. Diese werden in einer zweiten Operation – in diesem Fall eine Arthrotomie – mit Hilfe einer Matrix auf den Knorpeldefekt aufgebracht. Auf der Matrix befinden sich die angezüchteten Knorpelzellen, sie wird mit einem speziellen Gewebekleber auf dem Knorpelrand befestigt.
Ein Sonderfall ist der unfallbedingte Ausbruch eines Knorpelstückes, das arthroskopisch zu bergen und vollständig erhalten ist. Es wird versucht, dieses Knorpelstück wieder in sein ursprüngliches Lager einzufügen. Meist muss hierzu das Gelenk auf einer kleinen Strecke eröffnet und das Knorpelstück mit Hilfe von Gewebekleber oder sich auflösenden Stiften in seinem Bett befestigt werden.

Nachbehandlung

Nach Glättung instabiler Knorpelränder und Oberflächenversiegelung ist postoperativ in aller Regel keine Belastungs- und Funktionseinschränkung erforderlich. Eine Teilbelastung von 20kg hat jedoch meistens deutlich schmerzreduzierende Wirkung und wird daher für 3-5 Tage empfohlen. Nach jeglichen knorpelregenerativen Maßnahmen (Mikrofrakturierung, OATS, Knorpelzelltransplantation) ist eine mehrwöchige – meist 6-8  Wochen – Entlastung des operierten Beines erforderlich.

Bei knorpelregenerativen Maßnahmen der Kniescheibe oder der zugehörigen Lauffläche muss das Bein zwar nicht entlastet werden, darf aber dann nur bis ca. 60° gebeugt werden. Hier resultiert also eine Funktionseinschränkung, die individuell während der Operation vom Operateur festgelegt wird. Das genaue Maß ist abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des Befundes. Die unmittelbare Nachsorge betrifft die Wundheilung. Nach einer Arthroskopie muss die Operationswunde nicht zwingend vernäht werden. Hier gilt die Wunde nach 6-8 Tagen als verschlossen.
Wenn Nahtmaterial verwendet wird, sollte es im 2-3 Tagesrhythmus kontrolliert und gewechselt und nach 10-12 Tagen entfernt werden. Zum Duschen kann man die Wunde mit wasserdichtem Material abkleben. Nasse Pflaster sollten zügig gewechselt werden.

Grundsätzlich gilt: Solange nur eine Teilbelastung möglich ist und Unterarmgehstützen benutzt werden, ist bei jedem Patienten eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen (Bauchspritzen) erforderlich!

 

FAQ

Wann kann ich wieder Autofahren?

Sobald Sie wieder im Vollbesitz Ihrer körperlichen Kräfte sind. Es muss nach Kniegelenksoperationen sichergestellt sein, dass die Bremse voll und sicher betätigt werden kann. Solange Unterarmgehstützen benutzt werden, kann das selbständige Autofahren nicht empfohlen werden, es sei denn es wurde das linke Bein operiert und Sie haben ein Automatikfahrzeug.

 

Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

Eine Arthroskopie wird bei fehlenden Vor- und Nebenerkrankungen ambulant durchgeführt. Das heißt, Sie kommen morgens, werden operiert und gehen – wenn es Ihnen gut geht – nachmittags wieder nach Hause. Hier sollten Sie nicht alleine sein, sondern eine Begleitperson haben. Wenn das Kniegelenk eröffnet wird (Arthrotomie) ist mit einem stationären Aufenthalt von ca. 3-5 Tagen zu rechnen.

 

Kann ich stationär bleiben, auch wenn ich eigentlich ambulant operiert werden müsste?

Für diesen Fall müssen Sie sich an Ihre Krankenkasse wenden. Hierzu haben wir Vordrucke da. Wir benötigen in jedem Fall von Ihrer Krankenkasse eine definitive Kostenzusage. Es reicht nicht aus, wenn die Krankenkasse Ihnen sagt, dass dies nach der Operation vom behandelnden Arzt festgelegt wird. Wir bieten aber auch eine sogenannte „Hotelleistung“ an. Sie können stationär bleiben und zahlen die Nacht selbst.

 

Kann ich einen Operateur wählen?

Wenn Sie einen sogenannten Wahlleistungsvertrag abschließen, können Sie einen Operateur wählen.

 

Wann kann ich wieder Sport treiben?

Das hängt vom Ausmaß der Schädigung und der erfolgten Therapie ab. Dies wird individuell mit Ihnen besprochen.

Das künstliche Kniegelenk

Nachdem alle konservativen und biologischen operativen Verfahren ausgeschöpft sind, gibt es bei einem schwer geschädigten Kniegelenk verschiedene Therapiemöglichkeiten.
Man kann mit einer sog. Schlittenprothese nur die innere oder äußere Gelenkfläche ersetzen.Es kann auch nur die Gelenkfläche hinter der Kniescheibe ersetzt werden.

Der Standard bei schwer geschädigten Kniegelenken (bei ansonsten anatomisch normal geformten Gelenken) ist der Oberflächenersatz, hierbei werden die Oberschenkelrolle und der Schienbeinkopf ersetzt. Bei sehr schweren Knochenzerstörungen, Bandinstabilitäten stehen gekoppelte achsgeführte oder moduläre Knieprothesen zur Verfügung.

Die aus mehreren Komponenten zusammengesetzten modernen Knieprothesen stehen in vielen Größen zur Verfügung, sodass bei jedem Patienten das passende künstliche Gelenk implantiert werden kann. Eine neue, in Linz verwendete Variante der individuell patientenspezifischen Prothese ist das verwendete System Prophecy TM der Firma Wright, hier wird im Vorfeld eine spezielle CT-Aufnahme des Kniegelenkes angefertigt, aus diesem wird eine virtuelle dreidimensionale Prothese erstellt, anhand der virtuellen Darstellung ist es dem Operateur möglich, die für den Patienten optimale Positionierung und Prothese festzulegen und die dafür individuell anzufertigende Führungsschablonen zu bestellen.

In unserer Klinik wenden wir die verschiedenen Varianten des Gelenkersatzes im Bereich des Kniegelenkes an, teilweise beteiligen wir uns auch bei der Weiterentwicklung der Prothesen international. Diese komplizierten Eingriffe werden mehrmals täglich in unserer Klinik durchgeführt, gerne beraten wir Sie in einem persönlichen Gespräch im Rahmen unserer Sprechstunde, selbstverständlich erklären wir Ihnen die einzelnen Operationsmethoden.

Teilprothese des Kniegelenks

Die Schlittenprothese

Sollte eine isolierte Arthrose eines Gelenkabschnittes bei Ihnen vorliegen, ist eine Halbseitenprothese sehr sinnvoll. In über 90 % ist die Innenseite des Kniegelenkes betroffen. Mit den uns zur Verfügung stehenden Operationsmethoden könnte auch die seltener betroffene Außenseite rekonstruiert werden. Der Vorteil dieses Operationsvorgehen ist, daß der gesamte Bewegungsablauf und die Mechanik des Kniegelenkes in natürlicher Weise verbleibt. Die Operation kann in minimal invasiver Technik durchgeführt werden. Die Schlittenprothese wird seit 1989 in unserem Hause operiert. Seitdem haben wir mehr als 1000 Implantationen vorgenommen. Die Ergebnisse sind so gut, dass das Ziel, einen kompletten Oberflächenersatz bis zu 15 Jahre hinauszuzögern, erfolgreich erreicht werden kann.

 

Behandlungsverlauf

Die Indikation zur Operation wird nach ausführlicher Untersuchung,  und Würdigung der Bedürfnisse des Patienten gestellt.

Zur maximalen Sicherheit des Patienten wird dieser eine  Woche vor der Operation in unsere Klinik einbestellt, hier werden Entzündungsparameter - auch zum Ausschluss von versteckten Infekten – Untersuchungen vorgenommen, die computerunterstützte Planung wird abgeschlossen und die individuelle Beratung hinsichtlich der Operation und der begleitenden Narkose erfolgt.

Im Vorfeld werden mit Ihnen durch unsere Rehabilitationsfachkräfte Termine nach Ihren Wünschen frühzeitig in ambulanten oder stationären Einrichtungen  abgeklärt.

Einen Tag vor dem Operationstermin wird der Patient stationär aufgenommen, um ihm die ausreichende Ruhe und Erholung vor dem operativen Eingriff zu gewährleisten und eventuell noch notwendige Untersuchungen durchführen zu können.

 

Operation

Die Operation bei einem Schlittenimplantat dauert ca. 1 Stunde und wird über einen 6-8 cm großen Hautschnitt durchgeführt. An der betroffen Seite des Kniegelenkes werden die abgenutzten Gelenkflächen durch die Prothese ersetzt und ein hochbelastbarer Kunststoff als Meniskusersatz eingesetzt.

Durch die betreuenden Ärzte werden schmerzlindernde Verfahren (Schmerzkatheder, Schmerzpumpe, etc.) individuell mit Ihnen abgesprochen und angewendet.

Sollten begleitende Erkrankungen vorliegen die eine höhere Überwachungsaufwendung erforderlich macht, bleiben Sie als Patient auf einer Überwachungsstation. 

Nachbehandlung

Am 1. Tag nach der Operation werden Physiotherapeuten die Mobilisation des Gelenkes beginnen. Während des stationären Aufenthaltes lernen Sie den Umgang mit ihrem neuen Gelenk. Sie dürfen Ihr operiertes Knie meistens sofort voll, mit Unterstützung von zwei Unterarmgehstöcken zur Absicherung, belasten und werden im Treppensteigen und selbstständigen Gehen auf dem Stationsflur trainiert. Eine Bewegungsschiene unterstützt die Mobilisation des Gelenkes

Der stationäre Aufenthalt dauert ca. 8 Tage. Anschließend folgt das Training in der von Ihnen gewünschten Reha- Einrichtung.

Der Gebrauch der Unterarmgehstöcke wird voraussichtlich 4 Wochen erforderlich sein.

Nach Abschluss dieser Maßnahme ist  das Autofahren voraussichtlich wieder möglich sein.

Eine Kontrolluntersuchung sollte nach Abschluss der Reha Maßnahme bei Ihrem Chirurgen/ Orthopäden oder bei uns erfolgen. Weiterhin sollte in der Folge das Gelenk jährlich kontrolliert werden.

 

Welche Voraussetzungen sind erforderlich

1.    Einseitiger Gelenkverschleiß
2.    Stabile Seitenbänder
3.    Erhaltende Kreuzbandstabilität
4.    Normales Körpergewicht
5.    Ausreichende Knochendichte

 

Mögliche sportliche Aktivitäten

- Radfahren- (Nordic )Walken 
- Wandern
- Bergsteigen
- Golfen
- Rücken- und Kraulschwimmen
- Skilanglauf, kein Skating
- Weitere Sportarten ohne hohe Drehgeschwindigkeit im Knie

Kyphoplastie

Bei Brüchen der Wirbelkörper als Folge einer verminderten Knochendichte (Osteopenie / Osteoporose), meist in fortgeschrittenem Lebensalter treten nicht selten erhebliche Schmerzen, die zur Immobilisierung der Patienten führen, auf. Im Franziskus Krankenhaus kann nach Ausschöpfen aller nicht operativen Therapien und entsprechender radiologischer und kernspintomographischer Untersuchung (MRT) eine Kyphoplastie erfolgen. Dabei wird in Vollnarkose der betroffene Wirbelkörper mit einem Knochenzement stabilisiert. Die Operation erfolgt durch einen oder zwei kleine Hautschnitte je betroffenen Wirbelkörper. Ziel ist eine deutliche Schmerzreduktion oder Schmerzfreiheit mit Mobilisierung der Patienten am Tag nach der Operation und Vermeidung einer dauerhaften Verschlechterung des Allgemeinzustandes der oft älteren Patienten.

Wirbelfrakturen / Wirbelbrüche

Im Verbundkrankenhaus Linz-Remagen erfolgt die Behandlung von Wirbelbrüchen nach ausführlicher Untersuchung, radiologischer, kernspintomographischer (MRT) und / oder computertomographischer (CT) Diagnostik je nach Schweregrad ohne (konservativ) als auch mit Operation. Operative Schwerpunkte sind die Behandlung von Brüchen bei Osteoporose (z.B. mittels Kyphoplastie) sowie die oft nur mittels kleiner Hautschnitte (perkutane) durchgeführte Stabilisierung der Wirbelbrüche. Ziel ist die rasche Wiederherstellung der schmerzarmen Mobilität der Patienten.

Wirbelkörperversteifung (Spondylodese / Fusion)

Im Falle einer schmerzhaften Instabilität oder Brüchen der Wirbelsäule kann eine Versteifung sinnvoll sein. Es gibt eine Vielzahl verschiedener Techniken (ACDF / TLIF / PLIF/extreme LIF/ALIF / posterolaterale Fusion etc.). Die Entscheidung über die Art und Notwendigkeit wird im Rahmen unserer Wirbelsäulensprechstunde mit den Patienten individuell besprochen und geplant. Die Operation kann komplett oder teilweise durch kleine Hautschnitte oder klassisch in offener Technik mit und ohne Operationsmikroskop durchgeführt werden. Ziel ist die komplette knöcherne Verbindung (Fusion) der erkrankten Wirbelsegmente. Um die benachbarten Wirbelsegmente zu schonen werden teilweise dynamische, d.h. noch teilweise bewegliche Implantate verwendet. Der stationäre Aufenthalt beträgt meist 6-12 Tage und wird von einer Rehabilitationsbehandlung, die unser Sozialdienst einleitet, angeschlossen. Die gesamte Behandlungsdauer beträgt ca. 3 Monate.

Wirbelkanalstenose

– die Schaufensterkrankheit

Die Einengung des Wirbelkanales durch Instabilitäten (Wirbelgleiten / Spondyl-olisthesis), durch Bandscheibenverschleiß (Osteochondrose / Spondylose) oft mit Arthrose der Wirbelgelenke kann zu erheblichen Einschränkungen der Mobilität der Patienten mit und ohne Lähmungen führen (Rückenmarkseinengung mit Myelopathie / Schaufensterkrankheit / Claudicatio spinalis). Eine operative Behandlung mit dem Ziel der Dekompression des Rückenmarkes und Nerven wird in Vollnarkose in mikrochirurgischer Technik unter dem Operationsmikroskop durchgeführt. Dabei werden verdickte Bänder (Flavum), knöcherne Ausziehungen der Wirbelgelenke (Fazetten) und Teile der Wirbelbögen (Laminotomie / Laminektomie) schonend entfernt. Bei zusätzlichen Instabilitäten ist eine zusätzlich Stabilisierung abhängig vom Ausprägungsgrad der Instabilität. Die Notwendigkeit einer Operation wird im Rahmen unserer Wirbelsäulensprechstunde mit den Patienten individuell besprochen und geplant.

Bandscheibenvorfall

- was nun?

Im Verbundkrankenhaus Linz-Remagen erfolgt die stationäre Behandlung von Bandscheibenvorfällen sowohl ohne (konservativ) als auch mit Operation. Die Entscheidung ist u.a. abhängig von Ausprägung und Dauer der Symptome, insbesondere neurologischen Störungen (z.B. Lähmungen). Eine  sowie Computertomographie (CT)  sowie Kernspintomographie (MRT am Franziskus Krankenhaus) stehen diagnostisch zur Verfügung. Die konservative Behandlung erfolgt durch unser Team von Orthopäden, Chirurgen, Physiotherapeuten und im Bedarfsfall bei chronischen Rückenleiden als multimodale Schmerztherapie durch die Narkoseabteilung (Anästhesie, Schmerztherapeuten). Gezielte Infiltrationen (Spritzen) wie Nervenblockaden (periradikuläre Therapie PRT) oder Wirbelkanalumflutung (peridurale Infiltration PDI) sowie die Verödung von Nerven (Radiofrequenzablation / Facettenkoagulation) werden eingesetzt, um die Patienten so schnell wie möglich wieder mobil und somit ambulant behandelbar zu machen. Operationen werden in mikrochirurgischer Technik mit Hilfe des Mikroskops schonend durchgeführt. Der Aufenthalt beträgt nur wenige Tage. Eine ambulante oder stationäre Rehabilitation wird durch unseren Sozialdienst eingeleitet.

Bandscheibenprothese

Der Ersatz einer Bandscheibe durch ein bewegliches Implantat im Falle eines operativ behandlungsbedürftigen Bandscheibenvorfalles wird im Franziskus Krankenhaus an der Halswirbelsäule in mikrochirurgischer Technik durchgeführt. Bei Patienten ohne begleitende Arthrose der Wirbelgelenke, Instabilitäten und maximal zwei betroffenen Bandscheiben ist dies eine gute Alternative zur Stabilisierung (Versteifung / Fusion / Spondylodese/ACDF). Am Tag der Operation ist der Patient wieder mobil und kann nach wenigen Tagen das Krankenhaus verlassen. Eine ambulante oder stationäre Rehabilitation wird im Bedarfsfall von unserem Sozialdienst eingeleitet.

Künstliches Hüftgelenk

Der künstliche Ersatz des Hüftgelenkes (Hemiprothese oder Totalendoprothese TEP) bei Arthrose oder Gelenkbrüchen (Oberschenkelhalsfraktur, Azetabulumfraktur) ist eine der erfolgreichsten Operationen der Orthopädie. Er wird zunehmend standardisiert minimal invasiv ohne Durchtrennung von Muskulatur schmerzarm und zur schnelleren Rehabilitation durchgeführt. Im Franziskus Krankenhaus Linz stehen alle modernen Prothesentypen zur Verfügung (zementfrei, zementiert, anatomische Prothese, Keramik, Kurzschaft). Vor der Operation wird jede Implantation mittels einer Computersoftware individuell geplant, um die Anatomie des Patienten so perfekt wie möglich wiederherzustellen. Seit vielen Jahren hat sich die Modularität unserer Implantate dabei bewährt. Die Verwendung von Metall-Metall Gleitpaarungen wurde und wird im Franziskus Krankenhaus Linz wegen höherer Komplikationsraten dieser Implantate nicht durchgeführt. Nach der Operation ist eine Vollbelastung mit Hilfe von Gehstützen möglich. Unser Team von Physiotherapeuten (Vitalis) hilft ihnen dabei bis zur nachfolgenden Rehabilitation (ambulant oder stationär) in 8-10Tagen fit zu werden. Eine Vollbelastung ohne Gehstöcke im Alltag wird nach meist 4-6 Wochen erreicht.

Frakturen des Hüftgelenkes oder hüftgelenksnahe Frakturen

Zu diesen Brüchen gehören die sehr häufigen Oberschenkelhalsbrüche, seltener Pfannenbrüche (sog. Azetabulumfrakturen), Beckenringfrakturen und Brüche bei Patienten mit Hüftprothese (TEP). Die meisten Brüche sind aufgrund ihrer Fehlstellung und Immobilisierung des Patienten ein Notfall mit notwendiger Operation. Im Franziskus Krankenhaus Linz stehen alle modernen Therapieverfahren für diese Verletzungen 24h täglich zur Verfügung (3-Punkt-Verschraubung, dynamische Hüftschraube DHS, Gamma-Nagel, Hemiprothese /Duokopf, Totalendoprothese, modulare Revisionsprothese, winkelstabile Plattensysteme). Nach der Operation ist meistens die Vollbelastung mit Gehstützen ab dem ersten Tag möglich. Eine Rehabilitationsbehandlung (ambulant oder stationär) wird von unserem Sozialdienst noch während des Aufenthaltes im meist direkten Anschluss organisiert. Die Wiederherstellung der vorbestehenden Mobilität ist das Ziel der Behandlung und wird oft erreicht.

Die Hüftarthroskopie

– ein minimalinvasives Verfahren

Die Hüftarthroskopie oder auch Hüftgelenksspiegelung genannt, ist ein minimal invasives Verfahren zur schonenden operativen Therapie von erworbenen (degenerativen und traumatischen) und anlagebedingten (z.B. femoroazetabuläres Impingement FAI) Erkrankungen des Hüftgelenkes. Ziel ist es, eine Arthrose des Gelenkes zu vermeiden oder aufzuhalten. Durch wenige kleine Hautschnitte ist in Vollnarkose des Patienten mit Hilfe einer hochauflösenden Kameratechnik, speziellen Mikroinstrumenten und Röntgenkontrolle die Therapie von Knorpel- und Formschäden des Hüftgelenkes schonend durchführbar. Der erforderliche stationäre Aufenthalt beträgt nur wenige Tage und die Nachbehandlungsdauer zwischen 2 und maximal 6-8 Wochen nach Art und Größe der Operation.

Korrekturoperation bei Fußfehlstellungen

Nach Unfällen oder anlagebedingt kann es zu Achsfehlstellungen im Fuß- und Sprunggelenk kommen. Die Korrektur mittels kontrollierter Durchtrennung von Knochen (Osteotomie), Stabilisierung (Versteifung) von Gelenken mit und ohne zusätzliche Sehnentransplantationen gehört zu einer der Spezialitäten unserer zertifizierten Fußchirurgie. Der Einsatz klassischer und moderner Techniken (Ilisarov und Taylor Spacial Frame TSF) erlaubt es selbst komplexe Fehlstellungen zu korrigieren. Hierzu zählt auch die Behandlung von knochendefekten durch Entzündungen (Osteomyelitis) oder bei erworbenen Wachstumsstörungen (z.B. Polioerkrankung). Operationsschritte lassen sich bereits vor der Operation mittels einer Computersoftware am Röntgenbild planen. Nach der Operation finden regelmässige Nachkontrollen in unserer Fuß- und Sprunggelenkssprechstunde statt.

Hallux valgus und Spreizfuß

– ein häufiges Beschwerdebild

Der Großzehenballen (Hallux valgus) ist meist eine Folge eines Spreizfußes (verbreiterter Mittelfuß). Eine operative Korrektur ist bei fixierter Fehlstellung (Kontraktur), chronischen Gelenkschmerzen, wiederholten Entzündungen des Ballens und Zeichen einer schmerzhaften Mehrbelastung des Mittelfußes (Transfermetatarsalgie) erforderlich. Mit kontrollierter Durchtrennung der betroffenen Knochen und gezielter operativer Behandlung der Bänder und Kapsel des Großzehengrundgelenkes wird die natürliche Anatomie wieder hergestellt. Zur Stabilisierung werden möglichst kleine Implantate (Schrauben), die nicht entfernt werden müssen erfolgreich seit 2003 eingesetzt. Nach der Operation ist eine Vollbelastung in einem Verbandsschuh möglich. Dieser wird 2-4 Wochen getragen. Eine zusätzliche Bandage oder Zehenschiene ist meist nicht erforderlich. Nach ca. 4-6 Wochen ist der Fuß im Alltag, nach 8-12 Wochen auch beim Sport wieder voll belastbar. Die Operation kann ambulant und stationär sowie an beiden Füßen in einer Operation durchgeführt werden.

Hallux limitus / rigidus - Die Arthrose des Großzehengrundgelenkes

Die Arthrose des Großzehengrundgelenkes

Ist durch altersvorauseilende Knorpelschäden das Gelenk schmerzhaft teilweise (Hallux limitus) oder nahezu komplett (rigidus) eingesteift ist eine Operation oft nicht vermeidbar. Der „Limitus“ kann noch durch Abtragung der schmerzauslösenden Knochenwülste und Korrektur der Bewegungsachse gelenkerhaltend operiert werden. Die operative Behandlung des „Rigidus“ besteht oft in der Stabilisierung (Versteifung/Arthrodese) in günstiger anatomischer Position oder durch Einsetzen einer Teil- (Hemi) oder Vollendoprothese (TEP). Die Entscheidung über das Verfahren ist u.a. abhängig von der Anatomie, dem Grad der Arthrose, dem Wunsch des Patienten und dem Patientenalter. Im Rahmen unserer Fußsprechstunde wird dies mit dem Patienten individuell durch unsere zertifizierten Fußchirurgen besprochen. Die Operation kann ambulant oder stationär durchgeführt werden. Der Nachbehandlungszeitraum beträgt je nach Verfahren zwischen 4 und 12 Wochen.

Vorfußchirurgie

Hierbei stehen die Therapie von Fehlstellungen im Rückfußbereich im Fokus. Knick-/Senk- und Plattfußdeformitäten mit langjährigen Schmerzen im Fußwurzelbereich und am Kapsel- / Band- und Sehnenapparat können effizient mit kleineren minimal invasiven operativen Eingriffen therapiert werden. Auch die traumatische Versorgung von Brüchen im Bereich des Sprung- und Fersenbeines gehört zu unserem Kompetenzspektrum. In der einzuplanenden längeren Nachbehandlungsphase bei Rückfußeingriffen (bis zu 2 Monate) begleitet Sie unser Team gerne in regelmäßigen Abständen und steht Ihnen für Fragen als Ratgeber zur Seite.

Sprunggelenksarthroskopie – Ein minimal invasives Verfahren

Die Spiegelung der Sprunggelenke (Arthroskopie OSG und USG) ist ein minimal invasives Verfahren mehrheitlich eingesetzt zur Therapie von Knorpelschäden unterschiedlicher Ursache. Über kleine Hautschnitte wird mit mikrochirurgischen Instrumenten unter Kamerakontrolle operiert. Zur Knorpeltherapie stehen die Glättung mit Minifräse (Shaver), sog. Chondroplastik, die Stimulation von Blutstammzellen durch Knochenanbohrungen (Pridie, Mikrofracture) sowie der Knorpelersatz durch Transplantation von Knorpel-Knochenzylindern aus dem gleichseitigen Kniegelenk (OATS) oder die matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC) zur Verfügung. Des Weiteren lassen sich Knochenneubildungen (Fußballerknöchel, Os trigonum, akzessorische Fußknochen) abtragen sowie freie Gelenkkörper schonend entfernen (Chondromatose). Die Rehabilitation ist oft sehr rasch in wenigen Wochen möglich.

Sprunggelenksprothese

Seit 2004 werden im Franziskus Krankenhaus Sprunggelenksendoprothesen bei schmerzhafter Arthrose als mögliche Alternative zur Versteifungsoperation (sog. Arthrodese) eingesetzt. Die Prothese (anatomisches 3-Komponentenmodell) wird zementfrei über einen Hautschnitt auf der Vorderseite des Knöchels eingesetzt. Ob ein Patient für diese Operation geeignet ist, wird durch unsere zertifizierten Fußchirurgen im Rahmen einer persönlichen Untersuchung festgelegt. Nach der Operation erfolgt zunächst eine Ruhigstellung in einem Unterschenkelgips und nach 2 Wochen in einem Spezialschuh. Eine intensivere Rehabilitation (ambulant oder stationär) kann erst nach 6 Wochen mit Erreichen der Vollbelastung ohne Spezialschuh begonnen werden. Diese wird durch unseren Sozialdienst eingeleitet.

Vorderer Kreuzbandriss / Kreuzbandinsuffizienz

Funktion des vorderen Kreuzbandes

Das vordere Kreuzband ist einer der zentralen Stabilisatoren des Knies. Sein Verlust bewirkt eine Instabilität und Funktionsstörung des Kniegelenkes, was in den meisten Fällen mittelfristig zu Meniskus – und Knorpelschädigungen führt.

 

Beschwerden 

Ein frischer Kreuzbandriss ist meistens mit einer ausgeprägten Gelenkschwellung (einem blutigen Kniegelenkserguss) verbunden. Eine subjektive Instabilität (das heißt ein lockeres Gefühl) tritt in erster Linie bei Begleitverletzungen des Kapsel-Bandapparates des Knies auf. Erst in der Folgezeit (Kreuzbandinsuffizienz) kommt es zu spürbaren Instabilitäten mit Wegknicken des Knies. Hierdurch entstehen meistens weiteren Knieschädigungen.

 

Das Vorgehen

Mit einer genauen Erhebung der Krankheitsgeschichte, manueller körperlicher Untersuchung, bei akutem Ereignis eventueller Kniepunktion zur Bestimmung eines möglichen blutigen Kniegelenkergusses, sowie mit Röntgenaufnahmen und eventuell Kernspintomographie kann die Diagnose "Kreuzbandruptur / Kreuzbandinsuffizienz" gestellt werden.

Bei einem blutigen Kniegelenkserguss und einem entsprechenden Unfallereignis sollten man kurzfristig das Kniegelenk spiegeln, um die sogenannte Healing response Technik durchführen zu können.

A) Healing response Technik

Die Methode

Die Healing Response ist ein komplett arthroskopisches Verfahren, dass bei frischen Rupturen des vorderen Kreuzbands eingesetzt werden kann. Es werden nur 2 kleine 1cm große Schnitte im Bereich des Knies für dieses Verfahren benötigt. Im Rahmen der Healing Response werden mehrere, Millimeter große Knochenbohrungen im Bereich des Kreuzbandansatz des Oberschenkelknochens und des vorderen Kreuzbands gesetzt, die bewirken, dass Blut mit Stammzellen austreten kann. Das Kreuzband wird dann arthroskopisch unter Sicht an seinen Ursprung gelegt und das Knie wird für 6 Wochen ruhiggestellt. Die Stammzellen bewirken, dass das vordere Kreuzband an seinen natürlich Ursprung anwachsen kann. Das mit einer Erfolgswahrscheinlichkeit von ca. 75%-85%.

In unserer Klinik haben wir seit 2003 dieses Verfahren bei über 400 Patienten mit guten bis sehr guten klinischen Ergebnissen durchgeführt. In Deutschland gehören wir zu den Häusern mit der größten Erfahrung in dieser Operationstechnik. Die Effizienz dieses Verfahrens konnten wir im Rahmen der weltweit ersten Langzeitstudie nach Healing Response Operation bei Patienten in der altersmäßigen Hauptrisikogruppe für Kreuzbandverletzungen im Jahr 2013 objektivieren. Die Veröffentlichung der Ergebnisse steht kurz bevor. Auch andere große Studien zeigten in den letzten Jahren gute bis sehr gute klinische Ergebnisse dieses Verfahrens.

 

Welche Voraussetzungen müssen bestehen, damit die Healing Response durchgeführt werden kann?

Die Operation sollte nach Möglichkeit in den ersten Tagen nach erfolgtem Unfall durchgeführt werden. Je früher, desto besser. Die Diagnose der vorderen Kreuzbandruptur kann mit großer Sicherheit klinisch gestellt werden. Kernspintomographische Aufnahmen unterstützen die Diagnose, können aber eine Ruptur nicht sicher ausschließen. Erst in der Operation kann entschieden werden, ob eine Healing Response durchgeführt werden kann, da dieses Verfahren vorrausetzt, dass das vordere Kreuzband im ersten Drittel gerissen und nicht stark zerfasert ist.

 

Was passiert wenn keine Healing Response durchgeführt werden kann?

In den seltensten Fällen zieht man sich eine alleinige Verletzung des vorderen Kreuzbands zu. Mögliche Begleitschäden (Meniskus- und Knorpelschäden) müssen mitbehandelt werden. Je nach klinischem Befund kann dann eine primäre (einzeitige) oder sekundäre (zweizeitige) Kreuzbandplastik (s.u.) durchgeführt werden.

  

Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

Die Krankenhausverweildauer liegt bei 1-2 Tagen. Bei der Kreuzbandplastik in der Regel zwischen 3 und 5 Tagen.

 

Weche Vorteile habe ich durch die Healing Response?

Das vordere Kreuzband dient nicht nur als mechanischer Stabilisator des Kniegelenks. Es ist biologisch bewiesen, dass es sehr viele Nervenendigungen enthält, die dem Gehirn kontinuierlich mitteilen, wie das Knie im Raum steht. Das Gehirn passt die muskuläre Spannung an diese Informationen an. Dadurch findet eine ständige Rückkopplung statt, die eine unbewusste Stabilisierung des Kniegelenks bewirkt. Bei der Healing Response bleiben diese unbewussten Reflexe erhalten. Gerade Leistungssportler profitieren enorm vom Erhalt der vorderen Kreuzbandnervenfasern und können schneller an ihren ursprünglichen Leistungsstand anknüpfen.

Im Gegensatz zur Kreuzbandplastik müssen keine Sehnen entnommen und keine Knochenkanäle gebohrt werden. Der Eingriff ist für den Patienten wesentlich schonender als die Kreuzbandplastik.

Bei ca. 1/5 aller Patienten wächst das vordere Kreuzband nicht an seinen Ursprung an. Dies kann verschiedene Ursachen haben. Die Möglichkeit eine vordere Kreuzbandplastik durchzuführen besteht jedoch weiterhin. Mit der Healing Response kann man eine aufwendige vordere Kreuzbandplastik umgehen, behält jedoch die Chance diese falls benötigt später durchzuführen.

 

Wie findet die postoperative Nachsorge statt?

Während des stationären Aufenthalts werden die Patienten intensiv physiotherapeutisch geschult und angeleitet. Die Ruhigstellung in einer Schiene erfolgt für 6 Wochen. Es ist ausdrücklich gewünscht, dass die Patienten das Bein ohne Hilfe von Unterarmgehstützen belasten um die Oberschenkelmuskulatur zu stärken. Nach 6-8 Wochen erfolgt die Abnahme der Schiene und die Wiedervorstellung, in der das Knie klinisch nachuntersucht wird. Ab diesem Zeitraum muss eine intensive physiotherapeutische Nachsorge stattfinden. Wir überprüfen sehr kritisch unsere Operationsergebnisse um bei einem möglichen Therapieversagen die notwendigen Schritte zur Kreuzbandplastik einzuleiten. Für Rückfragen stehen unsere Ärzte jederzeit zur Verfügung.

 

Langzeitergebnisse mindestens 5 Jahre nach erfolgter Healing Response - Die Fakten:

5 Jahre nach erfolgter Healing Response Operation zeigten unsere Patienten eine absolut seitengleiche Funktion und Bewegung der Knie. Es zeigten sich in über 90% aller Fälle keine Unterschiede in der Muskulaturumfangsausprägung. 72% erreichten das Aktivitätsniveau, dass sie vor ihrem Unfall hatten. Über 85%-90% aller Patienten zeigten keine Schmerzen, Instabilitätsgefühl oder Schwellneigung des operierten Knies. Über 90% der Patienten zeigten in einer instrumentellen Messung der vorderen Kreuzbandstabilität absolut normwertige Ergebnisse auf. Über 85% aller Patienten bewerteten die Behandlung mit gut bis sehr gut und zeigten keine Einschränkungen im Alltag. Die Ergebnisse waren vergleichbar mit denen von Langzeitergebnissen bei vorderer Kreuzbandrekonstruktion.

zum Fachartikel "Mittel- bis langfristige Ergebnisse nach vorderer Kreuzbandruptur und Versorgung in Healing-Response-Technik (Georg Thieme Verlag KG, 2013)

B) Die Kreuzbandplastik

Die Kreuzbandplastik, ein Ersatz des vorderen Kreuzbands, wird bei alten Kreuzbandverletzungen, bei intraligamentären Rissen und bei nicht Einheilen nach der so genanten „ Healing response Technik" erforderlich.

 

Die Operation

Moderne chirurgische Technik erlaubt es, eine Kreuzbandplastik mit sehr kleinen Schnitten durchzuführen. Die Operation geschieht arthroskopisch unterstützt. Am Schienbeinkopf wird ein Schnitt von etwa drei Zentimeter Länge gesetzt, dazu kommen noch zwei weitere Schnitte von jeweils einem Zentimeter an der Innen- und Außenseite des Kniegelenkes. Für den Ersatz des beschädigten Bandes werden körpereigene Sehne als Transplantat gewonnen und für ihre neue Funktion "modelliert". Das Transplantat in die Position des gerissenen Kreuzbandes gebracht und mit sogenannten bioresorbierbaren Materialen befestigt. Durch die geringen Weichteilschädigungen werden die Beschwerden nach der Operation auf ein Minimum reduziert. Treten keine Komplikationen auf, können Sie schon nach drei bis fünf Tagen wieder nach Hause. Mittels eines Schmerzkatheters, der vom Anästhesisten am Oberschenkel in die Nähe der Nerven eingebracht wird, kann eine gut verträgliche und rasch wirksame postoperative Schmerzreduktion erreicht werden. Nach Entfernung der Redondrainagen am folgenden Tag darf das Knie sofort aktiv beübt werden. Eine Teilbelastungsphase von 2 Wochen schließt sich an. Die gesamte Rekonvaleszenzzeit umfasst meist 5–6 Monate Zur nach-stationären Behandlung wird jedem Patienten ein ausführliches und auf seine Bedürfnisse abgestimmtes krankengymnastisches Nachbehandlungsschema mitgegeben.

 

Die Arbeitsunfähigkeit wird je nach körperlicher Arbeitsbelastung zwischen 4 Wochen bei Bürotätigkeit und 6 Monaten bei Leistungssportlern liegen. Autofahren wird ab der 3 Woche möglich sein.

Bizepssehnen - Die lange Bizepssehne der SLAP – REPAIR

Die lange Bizepssehne kann verschiedene Krankheiten und Verletzungen aufweisen.

Veränderungen ihrer Anheftung am Oberrand der Schultergelenkpfanne und der weiteren oberen Gelenkslippe nennt man SLAP-Läsionen. (SLAP – superior labrum anterior posterior heißt übersetzt: die obere Gelenklippe am Pfannenrand).
Man unterscheidet 4 verschiedene Typen:

  •  SLAP 1 Läsion: hier ist die Lippe unregelmäßig aufgerissen
  •  SLAP 2 Läsion: die gesamte Lippe ist von der Pfanne abgelöst, und verrutscht bei der Drehbewegung (peel off Phänomen) 
  • SLAP 3 Läsion: es besteht ein inkompletter Riss der Lippe, der wie ein Korbhenkel aussieht
  •  SLAP 4 Läsion: Grad 3, wobei der Riss in die Bizepssehne reicht

 

Ursache 

Durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm und als chronischer Schaden bei Werfern und Kraftsportlern häufig verursacht.

 

Beschwerden 

Typisch für diese Verletzung ist ein unklares Beschwerdebild. Manchmal klagen die Patienten über ein Schnappen oder Knacken in der Schulter. Auch wird über ein gewisses Instabilitätsgefühl berichtet. 

 

Operation 

Da diese Verletzungen konservativ nicht heilen ist eine arthroskopische Operation erforderlich. 

Bei der SLAP 1 Läsion werden die Unregelmäßigkeiten mit einer Turbofräse entfernt.
Bei SLAP 2 Läsionen wird die Gelenklippe (ähnlich wie bei der Schulterluxation) mit Hilfe von Knochenankern refixiert. 
Bei der Slap 3 Läsion wir der Korbhenkel arthroskopisch entfernt und bei der Slap 4 Läsion der Einriss an der Bizepssehne genäht.

 

Nachbehandlung 

Bei einer SLAP Läsion 1 kann der Arm sofort im vollem Unfang genutzt werden. Bei einem SLAP – Repair ist das Bewegungsausmaß über 6 Wochen limitiert 

Sie müssen mit einem stationären Aufenthalt von 2-3 Tagen rechnen. Eventuell wird ein Verweilkatheters durch den Anästhesisten in Höhe des Schlüsselbeines eingebracht wird. Die Schulter wird für 2-3Tage in einen speziellen Schulterverband ruhig gestellt. Dieser muß anschließend für 6 Wochen zur Nacht getragen werden. Die Rekonvaleszenzzeit umfasst meist 3 Monate. Zur nachstationären Behandlung wird jedem Patienten ein ausführliches und auf seine Bedürfnisse abgestimmtes krankengymnastisches Nachbehandlungsschema mitgegeben

Die Arbeitsunfähigkeit wird je nach körperlicher Arbeitsbelastung zwischen 2 Wochen bei Bürotätigkeit und 3 Monaten bei Überkopfarbeitern liegen. Autofahren wird ab der 7 Woche möglich sein.

Impingementsyndrom - eine Einengung unter dem Schulterdach

Ursachen der Einengung

Die Beschwerden werden durch eine Verengung im Raum unter dem Schulterdach, dem sogenannten Acromion, ausgelöst wird. Hierdurch können die Sehnen und der Schleimbeutel eingeengt werden. 
 Die Behinderung des Gleitens der Sehne kann durch eine knöcherne Veränderung des Acromions, beispielsweise nach einem Bruch des Oberarmkopfes, durch Verkalkungen in der Sehne oder durch Veränderungen der Sehne selbst entstehen.
 Das ständige Reiben der Sehne kann auch eine Entzündung des Schleimbeutels hervorrufen, der direkt oberhalb der Sehne liegt. In schlimmeren Fällen kommt es zu Einrissen in der Sehne, die bis zum Reißen der Sehne führen können.

 

Beschwerden 

Sie haben seit Wochen Beschwerden beim Anheben Ihres Armes. Besonders in der Nacht können Sie vor Schmerzen kaum schlafen. Dazu ist in den letzten Wochen die Beweglichkeit Ihrer Schulter deutlich schlechter geworden. 

 

Vorgehen

Mit einer genauen Erhebung der Krankheitsgeschichte, manueller körperlicher Untersuchung sowie mit Röntgenaufnahmen und Kernspintomographie kann die Diagnose »Impingementsyndrom« gestellt werden.
Steht die Diagnose fest, wird zunächst konservativ, das heißt mit Krankengymnastik, Medikamenten und falls nötig mit Injektionen behandelt. Lassen sich die Beschwerden mit diesen Maßnahmen nicht bessern, sollte die operative Behandlung gewählt werden.

 

Operation

Die von uns angewandte Operationsmethode heißt »Arthroskopisch unterstützte Dekompression«. Drei kleine Schnitte von jeweils einem Zentimeter Länge erlauben die Durchführung des Eingriffs. Hierbei werden mit Hilfe einer Fräse von nur fünf Millimetern Durchmesser die knöchernen Einengungen entfernt. Entzündete Weichteile, wie beispielsweise der Schleimbeutel, werden ebenfalls beseitigt. Durch diese Maßnahmen wird der Raum unter dem Schulterdach erweitert und die Sehne kann wieder frei gleiten. Sollte bei der Spiegelung ein Riss der Sehne gefunden werden, wird dieser genäht. Die Operation kann arthroskopisch oder mit der Mini-Incisionstechnik erfolgen.

 

Nachbehandlung 

Sie müssen zur Dekompression mit einem stationären Aufenthalt von 2-3 Tagen rechen. Mittels eines Schmerzkatheters, der von ihrem betreuenden Anästhesisten in Höhe des Schlüsselbeines eingebracht wird, kann eine gut verträgliche und rasch wirksame postoperative Analgesie erreicht werden. Die Schulter darf sofort aktiv beübt werden Die gesamte Rekonvaleszenzzeit umfasst meist 1-2 Monate Zur nach-stationären Behandlung wird jedem Patienten ein ausführliches und auf seine Bedürfnisse abgestimmtes krankengymnastisches Nachbehandlungsschema mitgegeben

Die Arbeitsunfähigkeit wird je nach körperlicher Arbeitsbelastung zwischen 1 Woche bei Bürotätigkeit und 4 Wochen liegen. Autofahren wird ab der 2. Woche möglich sein. 

Schaftfrakturen Oberarm - Operative Behandlung von schultergelenknahen und Schaftfrakturen des Oberarms

Zur operativen Behandlung von instabilen schultergelenknahen und Schaftfrakturen des Oberarms im erwachsenen Alter sind in den letzten Jahren minimal-invasive Operationsverfahren entwickelt worden. 

Seit 2 Jahren wird in unserer Klinik der Targon-Verriegelungsmarknagel zur operativen Versorgung der o.g. Frakturen verwendet. Diese minimal-invasive Verfahrenstechnik erlaubt ein geringes Operationstrauma und bietet die höchstmögliche Frakturstabilisierung.

Der Targon-Nagel (7-9 mm Durchmesser) wird über einen kleinen Hautschnitt über dem Oberarmkopf in die Markhöhle eingeführt und die Knochenbrüchstücke mit Verriegelungsschrauben, die durch kleine Hautschnitte eingebracht werden, fixiert. Bei Oberarmschaftfrakturen der unteren Hälfte wird der Nagel über einen kleinen Hautschnitt oberhalb des Ellenbogengelenks eingeführt. 

Durch die Positionierung in der Markhöhle wird die Blutversorgung an der Knochenhaut nicht tangiert. Der Nagel weist anatomisch abgestimmte Winkelanordnungen zur Platzierung der Fixierschrauben auf, so dass hieraus eine geringe Gefahr von Verletzungen an den Nerven hervorgeht. 
Die so stabilisierte Fraktur ermöglicht unseren Patienten schon am ersten Tag nach der Operation mit der besonders wichtigen krankengymnastischen Behandlung zu beginnen. 

Zur Schmerzausschaltung nach der Operation besteht für unsere Patienten die Möglichkeit, sich unmittelbar vor der Operation von dem betreuenden Anästhesisten einen dünnen Verweilkatheter anlegen zu lassen. Über diesen Katheter, welcher in Höhe des Schlüsselbeines eingebracht wird, kann das gutverträgliche lokale Betäubungsmittel permanent verabreicht wird. Die krankengymnastische Behandlung kann somit effektiv unter Schmerzfreiheit erfolgen. 

Bei Beschwerdefreiheit und guter Verträglichkeit ist die Entfernung des Nagels nicht zwingend erforderlich.

Schulterinstabilität durch einen Unfall

Sie haben sich bei einem Unfall die Schulter ausgekugelt. Hierdurch ist es zu einer Abscherung der Gelenklippe von der Gelenkpfanne und einem Zerreißen der Gelenkkapsel und der beteiligten Bänder gekommen. Was ist nun zu tun, damit Sie Ihren Arm bald wieder ohne Beschwerden bewegen können.

Beschwerden

Durch die Instabilität rutscht der Kopf des Oberarmknochens wiederkehrend aus der Pfanne (er »luxiert«). Dies kann auch bei Bewegungen des täglichen Lebens passieren. Durch diese Luxationen wird der Gelenkknorpel und der Kapsel-Bandapparat verschlissen und das Schultergelenk kann schließlich nur noch eingeschränkt bewegt werden. Die Luxationen sind zu Beginn sehr schmerzhaft. Der Oberarmknochen muss dann unter Narkose und mit einigem Kraftaufwand wieder reponiert (das heißt in seine normale Lage gebracht) werden.

Vorgehen

Um wiederkehrende Ausrenkungen und daraus resultierende Schädigungen am Gelenkknorpel und schmerzhafte Bewegungseinschränkungen zu vermeiden, muss das Schultergelenk stabilisiert werden. Bei Patienten bis zum 25 Lebensjahr, empfehlen wir jede Erstluxation sofort spiegeln (arthroskopisch untersuchen) um entstandene Schädigungen, die in über 80% der Fälle vorliegen sofort zu beheben. Dies geht deutlich leichte nach der Erstluxation und heilt häufiger folgenlos aus. Ansonsten empfiehlt sich die Arthroskopie bei starken Beschwerden oder spätestens bei einer Zweitluxation.

Operation

Die abgelöste Lippe und der Kapsel-Bandapparat werden wieder in ihre ursprüngliche Position gebracht und fixiert. Dies kann dank der heutigen Technik mit drei, jeweils nur einen Zentimeter großen Schnitten unter arthroskopischer Kontrolle durchgeführt werden. Es werden so genannte Fadenanker in den Knochen eingebracht. Durch Verknoten der Fäden wird der gesamte Komplex in seiner ursprünglichen Position fixiert. Hierbei können auch resorbierbare Fäden verwendet werden. Diese lösen sich nach einiger Zeit von alleine rückstandslos auf. Durch die kleinen Schnitte verspürt der Patient nach der Operation kaum Schmerzen, muss jedoch bis zur Einheilung – etwa vier bis sechs Wochen – das Bewegungsausmaß der Schulter reduzieren. Nach mehr als fünf Luxationen sollte die Schulter mit konventioneller chirurgischer Technik versorgt werden. Auch hier können die neuartigen Fadenanker verwendet werden und die Operation dadurch vereinfacht werden.

Nachbehandlung 

Sie müssen mit einem stationären Aufenthalt von 2-3 Tagen rechnen. Mittels eines Verweilkatheters, der von ihrem betreuenden Anästhesisten in Höhe des Schlüsselbeines eingebracht wird, kann eine gut verträgliche und rasch wirksame postoperative Analgesie erreicht werden. Die Schulter wird für 2-3Tage in einen speziellen Schulterverband ruhig gestellt. Dieser muß anschließend für 6 Wochen zur Nacht getragen werden. Die Rekonvaleszenzzeit umfasst meist 3-4 Monate. Zur nachstationären Behandlung wird jedem Patienten ein ausführliches und auf seine Bedürfnisse abgestimmtes krankengymnastisches Nachbehandlungsschema mitgegeben

Die Arbeitsunfähigkeit wird je nach körperlicher Arbeitsbelastung zwischen 2 Wochen bei Bürotätigkeit und 3 Monaten bei Überkopfarbeitern liegen. Autofahren wird ab der 7. Woche möglich sein.

Rotatorenmanschettenrupturen - Operative Versorgung der Rotatorenmanschettenrupturen

Die Rotatorenmanschette besteht aus insgesamt 4 Muskeln, die in ihrem sehnigen Anteil über dem Oberarmkopf manschettenartig zusammenlaufen. Aufgaben dieser Rotatorenmanschette sind das Heben, die Innen- und Außendrehung und die Zentrierung des Oberarmkopfes in der Schulterpfanne. Unter einer »Ruptur« der Rotatorenmanschette versteht man eine Rissbildung im flächigen Sehnenanteil dieser Muskeln.


Rotatorenmanschettenläsionen bei Patienten jünger als 40 Jahre entstehen, ein entsprechendes Unfallereignis vorausgesetzt, meist traumatisch. 

 

Ursache

Die Ursache für Rotatorenmanschettenläsionen älterer Patienten sind hingegen überwiegend degenerativer Art. Der Grund: Die Rotatorenmanschette unterliegt einer hohen mechanischen Beanspruchung. Zusätzlich wird sie durch ihre anatomische Lage zwischen den Knochen des Schulterdaches und dem Oberarmkopf stark eingeengt. Individuellle anatomische Gegebenheiten, wie ein hakenförmiges Schulterdach, können diesen Verschleiß beschleunigen oder zu einem Engpass-Syndrom (siehe auch »Impingementsyndrom«) führen. Aufgrund dieses Verschleißes kann es zu Rissen oder Defekten in der Rotatorenmanschette kommen.
So erleiden etwa 50% der über 70jährigen eine Rotatorenmanschettenruptur.

Symptome

Symptome der Rotatorenmanschettenläsion sind u.a. nächtliche Schmerzen beim Liegen auf der lädierten Schulter oder Schmerzen und Kraftlosigkeit beim Heben und Drehen des Armes, insbesondere unter Last.

Durch eingehende klinische Untersuchungen, wenn erforderlich unterstützt durch Ultraschalluntersuchung und die Kernspintomografie, kann die Diagnose einer Rotatorenmanschettenläsion gestellt und eventuell bestehende Zusatzveränderungen (z.B. Impingementsyndrom etc.) erkannt werden.

Ordnete man früher dies Rotatorenmanschettenläsion als schicksalsbedingte Erkrankung ein, die keiner speziellen Behandlung bedürfe, so weiß man heute um wirksame Rekonstruktionsmethoden, mit denen Rotatorenmanschettenläsionen wieder refixiert werden. Bei sehr ausgedehnten Defekten ist hierdurch allerdings manchmal nur eine Beschwerdereduktion zu erzielen. Daher ist eine möglichst frühzeitige Rekonstruktion anzustreben.

Operation

Zum Einsatz kommen die rein arthroskopische und die halboffene Methode (sog. „mini-open“-Technik). In beiden Fällen wird zunächst die Diagnose einer Rotatorenmanschette durch die Schulterarthroskopie gesichert und gleichzeitig eventuell bestehende Begeleitschäden soweit als möglich arthroskopisch behoben.

Bei kleinen Rotatorenmanschettenrupturen, bei denen sich der Muskel noch nicht weit von seiner Ansatzstelle am Oberarmkopf zurückgezogen hat, kann rein arthroskopisch durch eine zusätzliche Stichinzision über der Ansatzstelle der Rotatorenmanschette der Knochen mit einer Fräse angefrischt werden. Zur Befestigung der Manschette am Oberarmkopf werden Fadenanker verwendet. Fadenanker sind spezielle kleine Schrauben, an denen Fäden befestigt sind Unter arthroskopischer Sicht werden diese eingebracht. Während der Schrauben-Anteil im Knochen Halt findet, werden die Fäden durch die Rotatorenmanschette durchstochen und durch Knoten der Fäden die Rotatorenmanschette an die ursprüngliche Ansatzstelle zurückverlagert.

Handelt es sich um eine ausgedehnte Ruptur mit Retraktion des Muskelbauches ist schon aus Gründen einer ausreichenden Mobilisation der Manschette die halboffene Methodik angebracht. Nach arthroskopischer Diagnosesicherung, subacromialer arthroskopischer Acromioplastik wird abschließend nun die Mobilisation und Verankerung der mobilisierten Rotatorenmanschette durch einen offenen Zugang bewerkstelligt. Hierzu wird ein ca. 4cm langer Hautschnitt über der Rupturstelle der Manschette gelegt. Die Muskulatur des Deltamuskels wird auseinander geschoben. Eine Ablösung von Muskulatur ist dabei meist nicht erforderlich. Die Mobilisation der teilweise retrahierten Rotatorenmanschette ist jetzt scharf mit langer Schere ist jetzt möglich. Die Verankerung erfolgt dann mit meist zwei Knochenankern.

 

Nachbehandlung

Sie müssen zur Rekonstruktion der Rotatorenmanschette mit einem stationären Aufenthalt von 4-6 Tagen rechen. Mittels eines Verweilkatheters, der von ihrem betreuenden Anästhesisten in Höhe des Schlüsselbeines eingebracht wird, kann eine gut verträgliche und rasch wirksame postoperative Analgesie erreicht werden. Nach operativer Rotatorenmanschettennaht wird die Schulter zumeist für ca. 4 Wochen auf einem Schulterabspreizkissen gelagert. Die gesamte Rekonvaleszenzzeit umfasst meist 3-6 Monate, abhängig vom Grad der Ruptur. Zur nach-stationären Behandlung wird jedem Patienten ein ausführliches und auf seine Bedürfnisse abgestimmtes krankengymnastisches Nachbehandlungsschema mitgegeben

Die Arbeitsunfähigkeit wird je nach körperlicher Arbeitsbelastung zwischen 4 Wochen bei Bürotätigkeit und 6 Monaten bei schwerer und potentiell gefährlicher Arbeit (z.B. Dachdecker) liegen. Autofahren wird ab der 5.Woche möglich sein, wobei hier eher die erforderliche Sicherheit im Straßenverkehr der limitierende Faktor sein wird.