Medikamentenentzug und Umstellung

Die Behandlung bestimmter schwerer Schmerzzustände mit Opioid-Analgetika ist inzwischen unbestritten und dient der Verbesserung der Lebensqualität der Patienten. Opiate sind Abkömmlinge des Morphiums und gehören zu den Arzneimitteln, die bei ihrer Gabe prinzipiell mit einem Abhängigkeitsrisiko behaftet sind. Opiate lindern zwar die Schmerzen, haben jedoch auch psychische Effekte, indem sie bei akuter Gabe z. B. die Stimmung verbessern. Die positiv erlebten psychischen Effekte können zum wiederholten, nicht kontrollierten Konsum und schließlich zu Übergebrauch oder Abhängigkeit führen. Vor allem bei unbedachter Gabe bei ungeklärten Schmerzzuständen besteht in Einzelfällen das Risiko einer Überdosierung.

Bei Verdacht auf übermäßigen Gebrauch der Opiate ist eine Reduktion oder Absetzen erforderlich. Andere Gründe für eine Reduktion der Opiate können schwere Nebenwirkungen (z.B. erhebliche Tagesmüdigkeit) sein.

Eine Reduktion oder Absetzen der Opiate bei chronisch Schmerzkranken ist häufig nur im stationären Rahmen möglich. Grund hierfür ist meistens das Auftreten von innerer Unruhe, Stimmungsschwankungen, Blutdrucksteigerungen oder von Schmerzen, zum Teil auch von Ganzkörperschmerzen, während der Reduktion. Beim Absetzen unter stationären Bedingungen besteht die Möglichkeit, den Entzug unter Überwachung tags und nachts durchzuführen, die Begleitmedikation jeden Tag entsprechend der aktuellen Absetzsymptomatik sowie die Schmerzmedikation anzupassen.

Abschließend ist vor Ort eine verkehrsmedizinische Begutachtung möglich, dies gilt auch nach Terminvereinbarung im ambulanten Setting.

Interventionen

Interventionelle oder invasive Verfahren dienen zur vorübergehenden oder dauerhaften Ausschaltung oder zur Modulation schmerzauslösender und/oder schmerzleitender Strukturen. Diese können zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken durchgeführt werden.

Nervenwurzelblockade

Bei der Umspritzung von Rückenmarksnerven (Nervenwurzeln im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule) erfolgt die Injektion des Lokalanästhetikums an die Austrittsstelle des Nerven. Hierbei wird durch eine Kanüle ein Betäubungsmittel in die Nähe einer Nervenwurzel injiziert, um die Schmerzleitung zu unterbrechen bzw. die ausstrahlenden Schmerzen zu lindern. Diese Behandlung kann unter Zusatz von Cortison wiederholt werden, um eine Linderung der Nervenreizung zu erzielen.

Facettengelenkblockade, ISG-Blockaden
Sympathikusblockade, Ganglionäre lokale Opioidanalgesie (GLOA)

Die Infiltration eines Teils des sog. sympathischen Nervensystems (Grenzstrangblockade, Ganglion stellatum – Blockade, Ganglion cervikale superius / GLOA) mit einem Lokalanästhetikum oder Opioid wird zur Behandlung von Schmerzen, die vom sympathischen Nervensystem unterhalten werden, durchgeführt. Ziel dieser Behandlung ist sowohl eine Differenzierung der Schmerzursache als auch eine Schmerzlinderung.

Neuromodulationsverfahren

Intrathekale Gabe von Medikamenten

Eine Möglichkeit der Therapie schwerster chronischer Schmerzen ist die intrathekale Medikamentengabe. Dazu erfolgt zunächst eine Austestung der Medikamentenverträglichkeit und -wirkung über einen rückenmarksnahen Katheter. Bei erfolgreicher Schmerzlinderung erfolgt die Implantation einer Medikamentenpumpe in das Unterhautfettgewebe im Bereich des Bauchraumes.

Die Medikamentenpumpe ermöglicht eine kontinuierliche Medikamentenabgabe. Eine regelmäßige Wiederbefüllung des Pumpenreservoirs mit dem verwendeten Medikament ist durch die Haut problemlos möglich. In aller Regel handelt es sich bei den verwendeten Medikamenten um Morphin oder Morphinabkömmlinge. Auch andere Medikamente wie Baclofen (Spastiktherapie) oder neue Schmerzmedikamente wie Ziconotid (hochpotentes Conotoxin) werden eingesetzt.

Ein Vorteil der inthekalen Medikamentengabe liegt in der wirkortnahen Gabe mit dadurch bedingter Verringerung der medikamentösen Nebenwirkungen bei bis zu 100fach höherer Wirkstärke.

Indikation zur intrathekalen Arzneimittelinfusion:

  • schwere chronische Schmerzen ohne zufriedenstellende Schmerzlinderung durch übliche Schmerzmedikamente bzw. bei unzumutbaren medikamentenbedingten Nebenwirkungen
  • Therapie der Spastik (z. B. bei multipler Sklerose)

Hochfrequente Rückenmarkstimulation (spinal cord stimulation – SCS)

Die hochfrequente Rückenmarkstimulation ist eine Behandlungsoption für Patienten, die unter chronisch-neuropathischen Schmerzbildern leiden. Von chronisch-neuropathischen Schmerzen wird gesprochen, wenn sich der Schmerz verselbstständigt, also unabhängig von der eigentlichen Ursache und deren Behandlung fortbesteht. Diese Schmerzen entstehen im Nervensystem selbst, lassen sich nur schwer therapieren und sprechen schlecht auf Analgetika (Schmerzmittel) an.

Für die hochfrequente Rückenmarkstimulation werden Elektroden in der Nähe des Rückenmarks platziert. Sie geben dort elektrische Impulse mit einer Frequenz von 10 kHz ab. Mit dieser hohen Frequenz arbeiten die Ströme unterhalb der Wahrnehmungsschwelle. Unmerklich, also ohne begleitende Missempfindungen wie Kribbeln, sorgen sie dafür, dass der Schmerz nachlässt oder sogar verschwindet. Die Elektroden sind mit einem kompakten, akkubetriebenen und wiederaufladbaren Impulsgenerator verbunden, der fortwährend Impulse abgibt. Diese Impulse unterbinden die Übertragung abnormaler Schmerzsignale an das Gehirn.

In einem minimal-invasiven Eingriff werden die Elektroden im Epiduralraum, also in der Nähe des Rückenmarks platziert; während einer ein- bis zweiwöchigen Testphase sind die Elektroden mit einem externen Impulsgenerator verbunden, der sich beispielsweise am Gürtel befestigen lässt. Während dieser Testphase ist ein Schmerztagebuch zu führen. Lässt sich die Wirksamkeit der Therapie dabei nachweisen, wird der Impulsgenerator ebenfalls dauerhaft implantiert, üblicherweise im Bereich des unteren Rückens oder in der Gesäßregion. Die Implantation der Elektroden wie auch des Impulsgenerators erfolgt in Vollnarkose.

Der Akku des Impulsgenerators muss einmal täglich für ca. 30 bis 45 Minuten aufgeladen werden, was sich während einer Ruhephase, etwa beim Fernsehen, erledigen lässt.

 

Bei folgenden Krankheitsbildern kann die Hochfrequente Rückenmarkstimulation als Behandlung in Frage kommen:

Chronischer Rücken-Beinschmerz

Die Ursachen von Rückenschmerzen sind vielfältig, die hohe Zahl der Betroffenen ist regelmäßig in Reports und Berichten von Krankenkassen nachzulesen: Fast jeder Dritte hat nach eigener Aussage ständig oder öfter Rückenprobleme; gut ein weiteres Drittel gibt an, zumindest ab und zu Beschwerden zu haben. Schmerzen, die lange anhalten, also drei Monate oder noch länger, gelten lt. WHO als chronisch. Sehr häufig strahlen Rückenschmerzen auch aus, etwa vom Kreuz in die Beine. Je nach Dauer und Intensität können diese Beschwerden den Alltag ganz erheblich beeinträchtigen.

Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)

Rückenschmerzen, die nach einer Bandscheiben- oder Wirbelsäulen-OP nur kurz- bis mittelfristig oder gar nicht verschwinden oder sich sogar noch verstärken und zusätzlich in die Beine ausstrahlen, werden als Failed Back Surgery Syndrome bezeichnet. Auslöser der Failed Back Surgery Syndrome kann sein, dass bei der OP die eigentliche Schmerzursache nicht ausgeschaltet wurde. Auch kann eine Überbelastung der Wirbelsäule an anderer Stelle nach der OP für Beschwerden sorgen.

Komplexes Regionales Schmerzsyndrom/Morbus Sudeck (CRPS I + II)

Das Komplexe Regionale Schmerzsyndrom (engl. Complex Regional Pain Syndrome, CRPS) beschreibt Schmerzen, die nach einer Weichteil- oder Nervenverletzung, oft in Zusammenhang mit der Fraktur der Extremitäten, nicht wieder abklingen, sondern sich sogar noch verstärken. Sie äußern sich zudem in Missempfindungen wie Kribbeln und Brennen; häufig kommen noch weitere Symptome wie Schwitzen, Schwellungen, Durchblutungsstörungen, im weiteren Verlauf auch der Verlust von Muskel- und Knochenmasse oder der Funktion usw. hinzu.
CRPS Typ I wird zum Teil noch nach seinem Entdecker Morbus Sudeck bezeichnet und tritt nach Knochenbrüchen, Quetschungen, Gefäßverschlüssen und Ähnlichem auf.
Auslöser für CRPS Typ II ist eine Nervenverletzung. Stark vereinfacht dargestellt, wird das Schmerzsyndrom dabei durch eine Veränderung des sympathischen Nervensystems ausgelöst, das die Heilung blockiert. Dabei steht die Schwere der Verletzung in keinem Zusammenhang zum Auftreten des Krankheitsbildes oder der Schwere der Symptome.

Plexus-Läsionen

Eine Plexus-Läsion ist eine Schädigung eines Nervengeflechts, die zu sensorischen und motorischen Ausfällen und starken Dauerschmerzen führt. Ausgelöst werden kann dies durch ein Trauma, durch Bestrahlung oder durch einen operativen Eingriff.

Phantomschmerzen

Bei Phantomschmerzen handelt es sich um Schmerzempfindungen in einem amputierten Körperteil. Laut der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. nehmen etwa 60 bis 80 Prozent der Amputierten neuropathische Schmerzen in einer nicht mehr vorhandenen Gliedmaße wahr. Phantomschmerzen treten häufig zusammen mit Stumpfschmerzen auf, die jedoch andere Ursachen haben und daher davon abgegrenzt werden müssen.

Austherapierte koronare Herzerkrankung/Angina Pectoris – Beschwerden

Sind bei der Behandlung der koronaren Herzkrankheit alle konservativen und interventiven Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft, kann gegen die Angina pectoris als Kardinalsymptom die Hochfrequente Rückenmarkstimulation zum Einsatz kommen. Dabei können nicht nur die anfallsartigen thorakalen, meist retrosternalen Schmerzen, die auch in Arme, Hals, Unterkiefer, Rücken oder Oberbauch ausstrahlen können, gelindert werden, sondern auch die Häufigkeit und die Intensität der Attacken reduziert werden.

Austherapierte periphere arterielle Verschlusskrankheit (paVK)

Sind bei der peripher arteriellen Verschlusskrankheit alle interventionellen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft, kann gegen die Schmerzen, die durch die Minderdurchblutung ausgelöst werden und ab Stadium III auch in Ruhe auftreten, die Hochfrequente Rückenmarkstimulation eingesetzt werden. Dadurch lassen sich nicht nur die Schmerzen lindern, sondern es wird auch das Abheilen von Ulzerationen gefördert.

Schwerste, wenig beeinflussbare Kopfschmerzen

Ursachen und Erscheinungsbild von Kopfschmerzen sind sehr vielfältig. Nur in schweren Fällen, in denen andere Maßnahmen keine oder kaum Linderung verschaffen, kann die Hochfrequente Rückenmarkstimulation als Therapie in Betracht gezogen werden.