Medikamentenentzug und Umstellung

Die Behandlung bestimmter schwerer Schmerzzustände mit Opioid-Analgetika ist inzwischen unbestritten und dient der Verbesserung der Lebensqualität der Patienten. Opiate sind Abkömmlinge des Morphiums und gehören zu den Arzneimitteln, die bei ihrer Gabe prinzipiell mit einem Abhängigkeitsrisiko behaftet sind. Opiate lindern zwar die Schmerzen, haben jedoch auch psychische Effekte, indem sie bei akuter Gabe z. B. die Stimmung verbessern. Die positiv erlebten psychischen Effekte können zum wiederholten, nicht kontrollierten Konsum und schließlich zu Übergebrauch oder Abhängigkeit führen. Vor allem bei unbedachter Gabe bei ungeklärten Schmerzzuständen besteht in Einzelfällen das Risiko einer Überdosierung.

Bei Verdacht auf übermäßigen Gebrauch der Opiate ist eine Reduktion oder Absetzen erforderlich. Andere Gründe für eine Reduktion der Opiate können schwere Nebenwirkungen (z.B. erhebliche Tagesmüdigkeit) sein.

Eine Reduktion oder Absetzen der Opiate bei chronisch Schmerzkranken ist häufig nur im stationären Rahmen möglich. Grund hierfür ist meistens das Auftreten von innerer Unruhe, Stimmungsschwankungen, Blutdrucksteigerungen oder von Schmerzen, zum Teil auch von Ganzkörperschmerzen, während der Reduktion. Beim Absetzen unter stationären Bedingungen besteht die Möglichkeit, den Entzug unter Überwachung tags und nachts durchzuführen, die Begleitmedikation jeden Tag entsprechend der aktuellen Absetzsymptomatik sowie die Schmerzmedikation anzupassen.

Abschließend ist vor Ort eine verkehrsmedizinische Begutachtung möglich, dies gilt auch nach Terminvereinbarung im ambulanten Setting.

Interventionen

Interventionelle oder invasive Verfahren dienen zur vorübergehenden oder dauerhaften Ausschaltung oder zur Modulation schmerzauslösender und/oder schmerzleitender Strukturen. Diese können zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken durchgeführt werden.

Nervenwurzelblockade

Bei der Umspritzung von Rückenmarksnerven (Nervenwurzeln im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule) erfolgt die Injektion des Lokalanästhetikums an die Austrittsstelle des Nerven. Hierbei wird durch eine Kanüle ein Betäubungsmittel in die Nähe einer Nervenwurzel injiziert, um die Schmerzleitung zu unterbrechen bzw. die ausstrahlenden Schmerzen zu lindern. Diese Behandlung kann unter Zusatz von Cortison wiederholt werden, um eine Linderung der Nervenreizung zu erzielen.

Facettengelenkblockade, ISG-Blockaden
Sympathikusblockade, Ganglionäre lokale Opioidanalgesie (GLOA)

Die Infiltration eines Teils des sog. sympathischen Nervensystems (Grenzstrangblockade, Ganglion stellatum – Blockade, Ganglion cervikale superius / GLOA) mit einem Lokalanästhetikum oder Opioid wird zur Behandlung von Schmerzen, die vom sympathischen Nervensystem unterhalten werden, durchgeführt. Ziel dieser Behandlung ist sowohl eine Differenzierung der Schmerzursache als auch eine Schmerzlinderung.

Neuromodulationsverfahren

Intrathekale Gabe von Medikamenten

Eine Möglichkeit der Therapie schwerster chronischer Schmerzen ist die intrathekale Medikamentengabe. Dazu erfolgt zunächst eine Austestung der Medikamentenverträglichkeit und -wirkung über einen rückenmarksnahen Katheter. Bei erfolgreicher Schmerzlinderung erfolgt die Implantation einer Medikamentenpumpe in das Unterhautfettgewebe im Bereich des Bauchraumes.

Die Medikamentenpumpe ermöglicht eine kontinuierliche Medikamentenabgabe. Eine regelmäßige Wiederbefüllung des Pumpenreservoirs mit dem verwendeten Medikament ist durch die Haut problemlos möglich. In aller Regel handelt es sich bei den verwendeten Medikamenten um Morphin oder Morphinabkömmlinge. Auch andere Medikamente wie Baclofen (Spastiktherapie) oder neue Schmerzmedikamente wie Ziconotid (hochpotentes Conotoxin) werden eingesetzt.

Ein Vorteil der inthekalen Medikamentengabe liegt in der wirkortnahen Gabe mit dadurch bedingter Verringerung der medikamentösen Nebenwirkungen bei bis zu 100fach höherer Wirkstärke.

Indikation zur intrathekalen Arzneimittelinfusion:

  • schwere chronische Schmerzen ohne zufriedenstellende Schmerzlinderung durch übliche Schmerzmedikamente bzw. bei unzumutbaren medikamentenbedingten Nebenwirkungen
  • Therapie der Spastik (z. B. bei multipler Sklerose)

Epidurale Rückenmarksstimulation (spinal cord stimulation - SCS)

Bei der Rückenmarksstimulation werden Elektroden in der Nähe des Rückenmarks plaziert, die schwache elektrische Impulse an die Eintrittsstelle der Nervenwurzeln abgeben. Diese Impulse überlagern die bisherige Schmerzweiterleitung und führen dadurch zur Schmerzreduktion. Anstelle der Schmerzen wird ein angenehmes Kribbeln wahrgenommen.

Ein weiterer Effekt besteht in der Erweiterung von verengten Gefäßen am Herzen und in den Extremitäten (z.B. ausbehandelte arterielle Verschlusskrankheit und Angina pectoris, Raynaud – Syndrom)

Indikation zur Neurostimulation:

  • Chronischer Rücken-Beinschmerz:
  • Sympathisch vermittelte Schmerzsyndrome (CRPS, M. Sudeck)
  • Phantomschmerzen
  • Polyneuropathie (z.B. diabetisch)
  • Schmerzen nach Gürtelrose (Postzosterneuralgie)
  • austherapierte Koronare Herzerkrankung / Angina pectoris – Beschwerden
  • austherapierte periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
  • schwerste, wenig beeinflussbare Kopfschmerzen

Austherapierte periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)/chronische Extremitätenischämie

Die pAVK betrifft etwa 2% der Männer unter 50 Jahren und 5% über 70 Jahren, Neuerkrankungen bei Frauen treten im Vergleich etwa 10 Jahre später auf. Ein CLI oder "chronic critical leg ischemia" ist nach der Konsensus-Konferenz 1991 als dauerhafter ischämischer Ruheschmerz oder Gewebsuntergang definiert, bei dem dauernd Analgetika erforderlich sind und ein deutlich reduzierter peripherer Blutdruck messbar ist. Die Anzahl von Neuerkrankungen von chronischen Extremitätenischämien (CLI, chronic critical limb ischemia) beträgt in Europa etwa 500 – 1.000 Patienten pro Mio. und Jahr. Sie stellt eine der Hauptursachen für Behinderung, Arbeitsverlust und den Verlust von Lebensqualität dar. 25 – 40% dieser Patienten sind inoperabel, 20% haben trotz Gefäßrekonstruktion / Amputation dauerhaft schwere Schmerzen. Das Amputationsrisiko liegt bei ca. 25% pro Jahr, weitere 25% der Patienten versterben. Seit 1976 wird bei diesen Patienten die epidurale Rückenmarksstimulation erfolgreich angewendet: dabei kommen sowohl der schmerzreduzierende Aspekt als auch über eine Sympathikolyse eine Verbesserung der Durchblutung zum Tragen. Bei richtiger Selektion mit Hilfe von Mikrozirkulationsmessungen kann so durch eine SCS-Implantation die Amputationshäufigkeit bei CLI-Patienten deutlich gesenkt und die Lebensqualität gesteigert werden. Auch die Ischämieschmerzen können entscheidend gebessert werden .

Auch andere schwere Gefäßerkrankungen wie Morbus Winniwarter-Buerger (Thrombangitis obliterans) oder das Raynaud-Syndrom (auch i.R. einer Sklerodermie oder des CREST-Syndroms) können durch eine SCS-Implantation sehr gut therapiert werden.